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CONCEPTO

La OMS define la Violencia como:
“El uso intencional de la fuerza física o el poder contra uno mismo, hacia otra persona, grupos o comunidades y que tiene como consecuencias probables lesiones físicas, daños psicológicos, alteraciones del desarrollo, abandono e incluso la muerte.”

La OMS incluye la intencionalidad de producir daño en la comisión de estos actos 1

Violencia familiar:

Se define como los malos tratos o agresiones físicas, psicológicas, sexuales o de otra índole, infligidas por personas del medio familiar y dirigida generalmente a los miembros más vulnerables de la misma: niños, mujeres y ancianos.

Violencia de género:

Este término hace referencia a la violencia específica contra las mujeres, utilizada como instrumento para mantener la discriminación, la desigualdad y las relaciones de poder de los hombres sobre las mujeres. Comprende la violencia física, sexual y psicológica incluidas
las amenazas, la coacción, o la privación arbitraria de libertad, que ocurre en la vida pública o privada y cuyo principal factor de riesgo lo constituye el hecho de ser mujer.

Violencia en la pareja:

Se define como aquellas agresiones que se producen en el ámbito privado en el que el agresor, generalmente varón, tiene una relación de pareja con la víctima. Dos elementos deben tenerse en cuenta en la definición: la reiteración o habitualidad de los actos violentos y la situación de dominio del agresor que utiliza la violencia para el sometimiento y control de la víctima.

Este término con frecuencia se equipara en la literatura a violencia doméstica (VD) y a violencia conyugal. En nuestro texto utilizaremos indistintamente el término violencia doméstica o violencia en la pareja.

La VD es considerada un problema de salud publica de primer orden por organizaciones internacionales y gobiernos. La O.N.U. en 1995 establece entre sus objetivos estratégicos la lucha contra la violencia contra las mujeres. La O.M.S., en 1998, declaró a la violencia doméstica como una prioridad internacional para los servicios de salud; el mismo año en nuestro país se reconoció de forma explícita la VD como un problema de estado y así se recogió en el “Plan de acción contra la Violencia Doméstica”.

La violencia doméstica comporta graves riesgos para la salud de las víctimas tanto a nivel físico como psicológico, y el impacto emocional que genera esta situación es un factor de desequilibrio para la salud mental, tanto de las víctimas como de los convivientes. 2-5

Los profesionales sanitarios no pueden permanecer ajenos a este importante problema de salud pública y su intervención es necesaria en la prevención, en la detección, en el tratamiento y en la orientación de este complejo problema, en el que es imprescindible un abordaje integral, y coordinado con otros profesionales e instituciones.

 

Formas de violencia:

  • Física:

Lesiones corporales infligidas de forma intencional: golpes, quemaduras, agresiones con armas, etc.

  • Psicológica:

Humillaciones, desvalorizaciones, críticas exageradas y públicas, lenguaje soez y humillante, insultos, amenazas, culpabilizaciones, aislamiento social, control del dinero, no permitir tomar decisiones.

  • Sexual:

Actos que atentan contra la libertad sexual de la persona y lesionan su dignidad: relaciones sexuales forzadas, abuso, violación.

CAUSAS

La etiología de la violencia doméstica es compleja y multifactorial: las actitudes socioculturales (desigualdades de género), condiciones sociales, relaciones conyugales, conflictos familiares y los aspectos biográficos como personalidad, historia de abusos y de violencia en la familia de origen se han relacionado con la aparición de VD.

Algunas situaciones ancladas en la tradición y la cultura de muchas sociedades durante siglos se han relacionado con la violencia específica contra la mujer: las relaciones de sumisión y dependencia de la mujer respecto al hombre, la justificación de la violencia masculina y su tolerancia por la sociedad e incluso por la mujer, los estereotipos sexuales y el rol limitado asignado a la mujer a nivel social explican en parte la violencia infligida a la mujer.

La violencia ha sido y es utilizada como un instrumento de poder y dominio del fuerte frente al débil, del adulto frente al niño, del hombre frente a la mujer a través de los tiempos.

Jewkes 6 considera que los dos factores epidemiológicos más importantes para la aparición de VD son la relación de desigual posición de la mujer tanto en las relaciones personales como sociales y la existencia de una “cultura de la violencia”, que supone la aceptación de la violencia en la resolución de conflictos.

Los cambios sociales de las últimas décadas respecto al papel de la mujer tanto en el ámbito privado (pareja, familia), como público (laboral, social) hacia una relación más igualitaria entre hombre y mujer, han hecho posible que el problema de la violencia doméstica haya salido a la luz, debido en parte a una mayor conciencia de la mujer respecto a sus derechos y a su papel en la pareja, en la familia y en la sociedad, y también a una mayor sensibilidad social respecto al problema. La no-aceptación de estos cambios por el hombre, y el ver peligrar lo que para algunos era vivido como privilegio, ha podido favorecer la aparición de violencia en ocasiones.

Quizá éstas causas están en el trasfondo del problema, pero hay factores de riesgo y situaciones de especial vulnerabilidad que explicarían por qué en contextos similares, en ocasiones se producen las situaciones de violencia y en otras no.



EPIDEMIOLOGÍA

La incidencia real de este problema es desconocida. Conocemos cifras del número de denuncias presentadas en España por esta causa, y el de mujeres que murieron a manos de su cónyuge o pareja. (Tabla 1).

Tabla 1.- Denuncias presentadas y nº de mujeres y hombres fallecidos en los últimos años por Violencia Doméstica según fuentes del Ministerio del Interior y Asociación Themis

Año

Nº denuncias mujeres

Número de muertos a manos de su pareja

Mujeres

Hombres

Fuente: Mº de Interior

Asoc.Themis

Fuente: Mº de Interior

1997

18.882

75

 

 

1998

19.621

35

64

 

1999

21.778

47

68

 

2000

22.397

42

77

7

2001

24.158

42

69

3

Se estima que estas cifras solo representan entre el 5 al 10% de los casos que se producen. Los motivos de denuncia son en primer lugar por malos tratos físicos y psíquicos, en segundo lugar los psíquicos solamente, y en tercer lugar los físicos.

El incremento de las denuncias en los 5 últimos años, puede no corresponder a un aumento real de malos tratos; posiblemente se denuncian más casos porque la mujer está mejor informada, es más consciente de sus derechos, se dispone de más dispositivos de apoyo social a la mujer maltratada, hay una mayor sensibilidad social ante el problema y porque los cambios legislativos que han tenido lugar en nuestro país respecto a los malos tratos facilitan el que se denuncien los hechos.

La diferencia en los datos de mujeres fallecidas entre los presentados por el Ministerio del Interior y la Asociación de Mujeres Juristas Themis, es debida a que en el Ministerio de Interior sólo se registran aquellos en los que se sabe de forma inmediata la identidad del agresor como autor de los hechos, y cuando constatan la muerte el día que se registran los hechos. Sin embargo, en la asociación Themis se hace seguimiento de los casos, incluyendo fallecimientos diferidos pero a consecuencia de la agresión 7 .

Por Comunidades Autónomas las que presentan una mayor tasa de denuncias por maltrato por millón de habitantes (año 2000) según fuentes del Ministerio del Interior, son Ceuta y Melilla (5200), Canarias (2170) Madrid (1490) y Andalucía (1310) siendo Navarra (500) y Aragón (670) las de tasas más bajas 7 .

En una macroencuesta realizada por el Instituto de la Mujer 8 (2000), con una muestra de 20.552 mujeres mayores de 18 años, encuentran que el 12,4 % de las mujeres están en situación objetiva de violencia en el entorno familiar (según los criterios de maltrato utilizados a través de indicadores). Estos datos proyectados a la población española significan que 2.090.767 mujeres están en situación objetiva de violencia familiar. En 1.551.214 el maltrato es por parte de su pareja.

Sin embargo, llama la atención que tras preguntarles si habían sufrido malos tratos en el último año, sólo un la tercera parte de ellas se consideraba a sí misma víctima de maltrato.

Estas diferencias entre los casos detectados a través de indicadores y la percepción subjetiva de VD, reflejan la “tolerancia” ante las situaciones de maltrato por parte de la mujer en las relaciones de pareja.

En una reciente encuesta realizada en Francia (ENVEF-2000) 9 , de la que se conocen los resultados preliminares, encontraron que un 10%, de las mujeres encuestadas, sufrían en ese momento VD.

En EE.UU. los estudios de prevalencia de VD varían dependiendo de la fuente de los datos y la definición de violencia 10, 11,12 . En una revisión de estudios realizados en Canadá y JUL (1985-98), mediante encuesta con base poblacional, encuentran una prevalencia de 25-30% de violencia por parte de la pareja. Según una encuesta nacional en 50.000 hogares, llevada a cabo durante los años 92- 93, se estimó que el 9,3/1000 de mujeres y el 1,4/1000 de hombres, son víctimas cada año de violencia perpetrada por su esposo/a, exesposo/ a o compañero/a íntimo. Estas estimaciones pueden ser bastante conservadoras debido a la baja tasa de denuncias. En otro estudio sobre violencia familiar a través de entrevistas efectuadas sobre un total de 8.145 familias entre 1975 y 1985, el 16% de las parejas revelaron casos de violencia en el año previo. En otros sondeos más recientes, el 2-3% de las mujeres revelaron haber sufrido agresiones por su compañero en el año anterior. Más del 50% de las mujeres que mueren asesinadas en EE.UU. lo hacen a manos de su marido o compañero sentimental y un 8 % de los hombres asesinados, lo son por su mujer. En otra publicación 13 se revisan 34 estudios de diferentes países y concluyen que entre 25- 50% de las esposas sufren maltrato a lo largo de su vida por parte de su compañero o marido.

En otro estudio, McCauley 14 encuentra que 32,7 % de las mujeres sufren VD en algún momento de su vida.

En Canadá se estima que 1 de cada 7 mujeres sufre maltrato y en el 40 % de las víctimas se inicia durante el primer embarazo.

En estudios realizados en países de América Latina (Chile, Colombia, Nicaragua, Costa Rica, Nicaragua y México) las cifras de prevalencia de violencia doméstica oscilan en cifras del 30 al 60 %. 15 .

En recientes publicaciones de estudios realizados el Reino Unido 16 y en Irlanda 17 , por médicos generales, encuentran que el 41% y el 39 % de las mujeres estudiadas, habían experimentado violencia física, y cifras aún más altas para la violencia psicológica.

Sin embargo la variabilidad es grande; en algunos países con bajo nivel de desarrollo y en otros en los que la discriminación de la mujer y conductas objetivamente maltratantes son aceptadas culturalmente tienen índices más altos de maltrato.

En nuestro país no conocemos estudios de prevalencia de VD en estadísticas clínicas; en EEUU la prevalencia de la violencia doméstica en las estadísticas clínicas es alta. Un 15-30% de las mujeres que visitan los servicios de urgencias 18,19 y un 12-13% de las que visitan el departamento de asistencia familiar 20,21 revelaron haber sufrido abusos físicos o amenazas por parte de su compañero durante el último año. El 75 % de las mujeres maltratadas que habían pasado por centros sanitarios siguió sufriendo agresiones.

 

RETRASO EN LA DENUNCIA

La violencia doméstica tiende a ser repetitiva, con una media de seis incidentes por año. El primer episodio ocurre en el primer año de matrimonio en casi la mitad de los casos y en muchos de ellos en el primer embarazo.

Para la mayoría de mujeres pasan entre 5 y 10 años desde el inicio del maltrato hasta que se denuncia el hecho.

¿Porque las víctimas no denuncian el maltrato?.

En la tabla 2 exponemos algunas de las razones por las que la mujer no denuncia la violencia sufrida.

Tabla 2.- Causas de la demora en la denuncia de la violencia .

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Esperanza en que la situación cambie

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Miedo a represalias en ellas o en sus hijos

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Vergüenza ante la sensación de fracaso o culpa

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Tolerancia a los comportamientos violentos

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Dependencia de la mujer respecto a su pareja: psicológica y económica

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Situación psicológica de la mujer

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Sentimientos de ambivalencia o inseguridad

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Miedo al aparato judicial

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No saber a quien dirigirse o a qué servicios acudir

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Falta de apoyo familiar, social o económico


CONSECUENCIAS DE LA VIOLENCIA DOMÉSTICA

La gravedad de sus consecuencias físicas y psicológicas tanto para la víctima como para la familia hacen de la violencia doméstica un importante problema de salud con intensa repercusión social 2,5,11,22-25 .

En las tablas 3, 4 y 5 se exponen las consecuencias del maltrato para la mujer, para los hijos y para el agresor.

Tabla 3.- Consecuencias del maltrato para la mujer .

A nivel físico:

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Lesiones de todo tipo, traumatismos, heridas, quemaduras, relaciones sexuales forzadas, enfermedades de transmisión sexual, embarazos de riesgo y abortos, muerte

A nivel psicológico:

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Trastornos por estrés post-traumático

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Ansiedad

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Depresión

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Intentos de suicidio

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Abuso del alcohol, las drogas y los psicofármacos

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Trastornos por somatización

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Disfunciones sexuales

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Uso de la violencia con sus propios hijos

A nivel social:

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Aislamiento social

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Pérdida de empleo

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Absentismo laboral

 

Tabla 4.- Consecuencias sobre los hijos como testigos de VD

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Riesgo de alteración de su desarrollo integral

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Sentimientos de amenaza (su equilibrio emocional y su salud física están en peligro ante la vivencia de escenas de violencia y tensión)

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Dificultades de aprendizaje

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Dificultades en la socialización

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Adopción de comportamientos violentos con los compañeros

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Mayor frecuencia de enfermedades psicosomáticas y trastornos psicopatológicos secundarios

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Con frecuencia son víctimas de maltrato por el padre o la madre

A más largo plazo:

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Violencia transgeneracional: se ha establecido relación entre los niños maltratados y la violencia familiar en el futuro

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Alta tolerancia a situaciones de violencia

Tabla 5.- Consecuencias para el agresor

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Incapacidad para vivir una intimidad gratificante con su pareja

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Riesgo de pérdida de esposa e hijos

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Riesgo de detención y condena

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Aislamiento y pérdida de reconocimiento social

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Sentimientos de fracaso, frustración y resentimiento

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Rechazo familiar y social

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Dificultad para pedir ayuda psicológica y psiquiátrica


FACTORES DE RIESGO Y VULNERABILIDAD

Factores de riesgo y vulnerabilidad de ser mujer maltratada 26,27 :

La violencia doméstica se produce en parejas de cualquier clase social, en todas las culturas y en cualquier grupo de edad , pero parece que el perfil de mayor riesgo de ser mujer maltratada es el que posee alguna de las características que se expone él la tabla 6:

Tabla 6.- Factores de riesgo de ser mujer maltratada

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Vivencia de violencia doméstica en su familia de origen

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Bajo nivel cultural

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Bajo nivel socioeconómico

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Aislamiento psicológico y social

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Baja autoestima

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Sumisión y dependencia

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Embarazo

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Desequilibrio de poder en la pareja

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Consumo de alcohol o drogas

 

No hay que olvidar sin embargo que dado el bajo índice de detección, probablemente muchas mujeres que no responden a ese perfil son también víctimas de maltrato.

Una revisión de 52 estudios 27 encontró que de un total de 97 factores potenciales de riesgo estudiados,él haber sido testigo de violencia familiar en la niñez o en la adolescencia , era el más claramente relacionado con ser una esposa maltratada.

Las mujeres embarazadas sufren en mayor proporción el riesgo de la violencia doméstica.

Hay hombres que viven el embarazo como una amenaza para su dominio. Algunos estudios 25 han encontrado una asociación entre la violencia y problemas a lo largo del embarazo entre los que se encuentran retraso en la asistencia, mayor número de abortos, partos prematuros y riesgo de recién nacidos con bajo peso.

Factores de riesgo de ser hombre maltratador:

Puede darse en cualquier contexto, clase social o nivel cultural, pero algunos factores o situaciones se han relacionado con ser hombre maltratador 26. (Tabla 7)

Los problemas con el alcohol y drogas, desempleo, bajo nivel socioeconómico, antecedentes de violencia en su familia de origen, son más comunes entre los maridos agresores.

Tabla 7.- Factores de riesgo de ser hombre maltratador

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Experiencia de violencia en su familia de origen*

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Alcoholismo*

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Desempleo o empleo intermitente*

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Pobreza, dificultades económicas

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Hombres violentos, controladores y posesivos

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Baja autoestima

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Concepción rígida y estereotipada del papel del hombre y la mujer

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Aislamiento social (sin amigos ni confidentes)

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Vida centrada exclusivamente en la familia

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Hombres que arreglan sus dificultades con violencia y culpan a otros de la pérdida de control

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Trastornos psicopatológicos (celotipia)

* Estos tres factores son los más claramente relacionados con conductas maltratantes en algunos estudios


REPERCUSIÓN SOBRE LA SALUD MENTAL

Gomel (1998) hace una amplia revisión de los estudios que relacionan violencia doméstica con salud mental 11 .

Varios estudios con base poblacional 23,28 encuentran asociación positiva entre la experiencia de malos tratos y problemas de salud mental como depresión, ansiedad, síndrome de estrés postraumático, insomnio y quejas somáticas, aunque no hay estudios concluyentes sobre psicopatología previa y posterior a la vivencia de violencia en la pareja.

En estudios realizados con mujeres maltratadas 29-33 utilizando diferentes métodos y escalas de valoración, encuentran que las mujeres que han sido víctimas de malos tratos tiene una mayor prevalencia de síndrome de estrés postraumático, crisis de ansiedad, fobias, abuso de substancias, trastornos por somatización, dolor crónico, depresión y riesgo de suicidio.

En la aparición de los trastornos de salud mental en las víctimas de maltrato y en la severidad de los mismos van a influir diversos factores. Disponer de soportes sociales y de experiencias positivas ante las crisis vitales, serían factores de protección y se asocian a niveles más bajos de síndrome de estrés postraumático; las situaciones estresantes durante la infancia y las experiencias negativas frente a crisis vitales, se asocian con mayor frecuencia de trastornos psicológicos 31,32 .

Sólo algunas víctimas de maltrato presentan trastornos psicopatológicos bien definidos. En muchos casos, los motivos de consulta pueden ser síntomas físicos y psicológicos poco específicos y trastornos por somatización , que pueden ser la carta de presentación de una situación de maltrato.

El reconocimiento de estos síntomas puede llevarnos a la identificación y tratamiento precoz del maltrato y quizás a prevenir la aparición de problemas futuros.


IDENTIFICACIÓN DE MALTRATO POR EL MÉDICO

Hay estudios 20,34,35 que han investigado la frecuencia con que las víctimas de abusos consultan al médico de familia y cuando el médico identifica el maltrato.

Sólo en un 28 % de los casos en un estudio 35 y en un 40% en otro 20 se identificaba el abuso.

En otro estudio 36 encuentran que los médicos de familia sólo realizan cribado al 10 % de las mujeres en primera consulta; los ginecólogos el 17% y los internistas el 6%. La falta de tiempo, no realizar el abordaje psicosocial, y el temor a invadir la esfera privada de la mujer son alguna de las razones.

Los autores plantean la implicación de las enfermeras en la identificación y el abordaje de la violencia doméstica 37 .

Por otro lado se conoce que casi la totalidad de las víctimas visitaron a su médico general en el año siguiente a la agresión y además hubo un incremento de la frecuentación a la consulta del medico 38 .

 

¿Por qué no se detectan?

En un estudio realizado en la Universidad de Seattle 39 se entrevistó a médicos de familia, investigando el porqué del miedo a «abrir la caja de Pandora», al preguntar por la existencia de violencia doméstica. Entre las causas más frecuentes se encontraron: .

  • El 20%: por miedo a lo imprevisible, a la pérdida de control del médico al preguntar sobre violencia en el hogar.
  • 50%: por limitaciones de tiempo, falta de preparación sobre el tema, miedo a ofender a la paciente, sensación de incapacidad y frustración al tratar el tema, no saber cómo abordarlo o como preguntar.
  • 42% por frustración por no poder controlar el comportamiento de la víctima.
  • 39 % porque se identifican con sus pacientes.
  • Algunos profesionales sanitarios plantean problemas de credibilidad a la mujer.
  • A veces la mujer no quiere comunicarlo, por desconfianza hacia los servicios sanitarios.

Los médicos advierten de la necesidad de formación en el tema.

Razones similares han sido aducidas en otros estudios posteriores en los que se manifiesta la relevancia del problema pero se percibe la existencia de un infradiagnóstico por parte de los médicos generales 40 .

 

Estudios en otros ámbitos:

En un estudio realizado en Argentina (Mejía, 2000) mediante encuesta a médicos internistas de 12 centros del país (175) sobre conocimientos y detección de VD, se concluyó que los médicos solo interrogaban sobre la posibilidad de maltrato al 0,8 % de las pacientes, llegando al diagnóstico VD en el 66% de las preguntadas. En este trabajo se ponen de manifiesto las carencias formativas en este campo y el interés de los médicos en recibir entrenamiento y formación al respecto 41 .

Otro estudio realizado en México (Fawcett, 1998) 42 sobre conocimientos y actitudes de médicos de hospital y de consultorios, ponen de manifiesto la infradetección, la ausencia de protocolos, las carencias formativas, los prejuicios sobre la mujer y las barreras institucionales (sobrecarga de trabajo, falta de tiempo, y un infrarregistro de los casos detectados). La mayoría manifestó su necesidad de formación en este campo.

La actitud de los profesionales de la salud tiene mucho que ver con su “capacidad de detección ” . En una reciente publicación Rodríguez Vega y Fernández Liría, reconocen la escasa sensibilidad de la comunidad científica psiquiátrica hacia el problema de los malos tratos, quizás porque es más fácil considerar que debe ajustarse a “moldes psicopatológicos” establecidos, en lugar de preguntarse por “lo que queda oculto”, siguiendo su reflexión. Concluyen expresando la necesidad de entrenamiento a futuros profesionales de la salud mental mediante programas formativos 43 .

La atribución errónea de los síntomas a problemas físicos o psicopatológicos, los prejuicios hacia la mujer maltratada y la “ falta de sensibilidad” hacia el problema son barreras que actúan dificultando no sólo la detección sino también el abordaje profesional adecuado ante una situación de maltrato.


PREVENCIÓN DE LA VIOLENCIA DOMÉSTICA

Evidencia sobre la eficacia y la efectividad de las intervenciones preventivas en nuestro medio.

No conocemos estudios de intervención que hayan sido evaluados y que hayan demostrado o negado su efectividad en la prevención primaria o secundaria de los malos tratos a la mujer, realizados en nuestro país. Existen numerosos programas dirigidos a la atención de la mujer víctima de malos tratos promovidos por las áreas de servicios sociales de Ayuntamientos, Comunidades Autónomas, Asociaciones etc., pero tienen un objetivo fundamentalmente asistencial y no están pensados como estudios de investigación para la evaluación de efectividad de determinadas intervenciones preventivas.

Hay estudios a nivel internacional que han evaluado la detección rutinaria pero los resultados todavía no han demostrado de forma clara los beneficios de su utilización. Ramsay 44 hace una revisión sistemática de 20 estudios, que reunían criterios de inclusión tras la revisión de los estudios publicados en 3 bases de datos (medline, embase y CINAHL) analizando la aceptabilidad y la efectividad del cribado para la VD; Mc Nutt 45 hace un estudio prospectivo de cohortes en la que se estudia a un grupo de intervención (documento de cribado, información, documentación), frente a un grupo control y se produce un incremento de la detección para mujeres víctimas de abusos severos, pero es poco sensible en el caso de abusos moderados y leves. Dos estudios 46,47 realizados con personal de enfermería, demostraron que la tasa autocomunicada de maltrato como causa de lesiones en servicios de urgencias es escasa (7,5%) y que esta mejoraba (30%) cuando la mujer era preguntada directamente por enfermeras previamente entrenadas.

Aunque las evidencias no sean aun muy sólidas, la importancia del problema de la VD apoya la necesidad de que el médico de familia y los profesionales de atención primaria en general deban comprometerse en la detección de la violencia doméstica por su alta prevalencia, por su carácter repetitivo, por las dramáticas repercusiones en la víctima y en los distintos miembros de la familia y por el alto coste sanitario y social.

 

Recomendaciones de organizaciones internacionales 10 :

La American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), el American College of Physicians y la American Academy of Family Physicians (AAFP), recomiendan a los médicos permanecer alerta ante la posibilidad de violencia doméstica como factor causal de enfermedades y lesiones.

Un grupo de expertos convocado por el National Council y el Institute of Medicine de Washington, para evaluar las intervenciones sobre violencia familiar, publicó sus conclusiones en 1996 y junto a otras organizaciones como Healthy People 2000 y la Joint Commisión on Accreditatión of Health Care Organizations, recomiendan a todos los servicios de urgencias el empleo de protocolos para detectar y tratar a las víctimas de la violencia doméstica 48 .

La Canadian Task Force 49 y la U.S. Preventive Services Task Force 10 , establecen una recomendación tipo C al no haber suficientes evidencias a favor o en contra del empleo de instrumentos específicos de cribado para la detección de la violencia doméstica. No obstante manifiestan, se puede recomendar a los médicos permanecer alerta en busca de síntomas de maltrato , e incluir algunas preguntas acerca del maltrato como parte de la historia rutinaria en pacientes adultos.

Las otras razones que aduce la U.S. Preventive Services Task Force son: la alta prevalencia de maltrato no detectado en mujeres, el valor potencial de esta información en la atención al paciente, el bajo coste y el poco riesgo de daño de este cribado.

Otra organización el Family Violence Preventing Fund, recomienda el screening rutinario en mujeres mayores de 14 años, que acudan a las consultas de atención primaria, servicios de urgencias, consultas de obstetricia y ginecología, ingresos hospitalarios o entornos de salud mental 50 .

 

Intervención del médico de familia:

¿Qué puede hacer el médico de familia desde el punto de vista de la prevención, en el contexto de nuestra actividad ordinaria en la consulta?

¿Cuál es su papel en los distintos tipos de prevención, primaria, secundaria y terciaria?

En primer lugar:

Es necesaria la sensibilización por parte de los profesionales: la violencia doméstica es un problema de salud y como tal nos atañe.

 

Prevención Primaria

Si nos referimos a influir en las causas de la violencia doméstica, el papel de los sanitarios en la prevención primaria es limitado, ya que fundamentalmente se trata de actuaciones educativas orientadas al respeto, la igualdad, la tolerancia y la no-violencia en el seno de la familia y a la promoción de una cultura igualitaria entre géneros y clases. La escuela y la sociedad deben jugar un papel orientado a crear un clima de no-tolerancia hacia los agresores, a mejorar el status de la mujer en la sociedad y a exigir cambios en las normas sociales. Podemos contribuir a través de la educación para la salud, respecto a las relaciones interpersonales, la comunicación y la convivencia.

Otras actividades de prevención primaria que el profesional sanitario puede llevar a cabo son:

1. -Identificar personas con mayor riesgo de sufrir VD:

  • Mujeres con perfil de riesgo de sufrir maltrato (dependencia, baja autoestima, aislamiento, historia de maltrato en la familia de origen...)
  • Hombres con perfil de riesgo de maltratadores (hombres violentos y controladores, con bajo control de impulsos, con historia de malos tratos en la familia de origen)

Con estas personas el profesional debe intervenir cuando sea posible, y en todo caso debe estar alerta para hacer una detección precoz.

2.- Identificar situaciones de riesgo o mayor vulnerabilidad: Abuso de alcohol, pérdida de empleo, consumo de drogas, embarazo, conflictos, pérdidas o fracasos, separación, disfunción familiar.

Actuando en este nivel de prevención rompemos también el círculo de la violencia tras generacional.

 

Prevención secundaria.

Existe una preocupación unánime respecto a la baja detección de la VD y al retraso en el diagnóstico con las consecuencias que estos hechos llevan consigo. Se vive la necesidad de encontrar mecanismos para su detección, “para romper el silencio, ayudar a las víctimas y prevenir que se perpetúe o agrave la situación” 7 . Los servicios médicos pueden ser instrumentos muy importantes de detección 51-54 .

Diferentes profesionales sanitarios deben implicarse en la detección, pero los médicos de familia tienen un papel clave por su accesibilidad y por la alta frecuentación de la población en la consulta del médico de familia, por la continuidad en la atención, por el carácter longitudinal de la asistencia que presta y porque a menudo goza de la confianza de la paciente. Esto hace que ocupen un lugar de privilegio para la detección precoz del maltrato y eso mismo les confiere una responsabilidad respecto a su papel en este importante problema de salud, que hasta el momento como colectivo no han asumido plenamente.

Se han esgrimido varios argumentos para justificar esta situación: la sobrecarga asistencial de los médicos de atención primaria dificulta disponer del tiempo que exige una entrevista ante una sospecha de maltrato; la falta de formación de los médicos en este campo (la total ausencia de temas de violencia doméstica en los currículo de pregrado y en los programas formativos de postgrado son bastante elocuentes), dificulta llegar al diagnóstico y saber como abordarlo.

La A.M.A 55 en su Guía para el diagnóstico y tratamiento de la VD (1994) dice:

“El médico puede ser la única persona fuera de la familia a la que una mujer le pida ayuda; estos profesionales tienen una oportunidad única y la responsabilidad de intervenir”

Además el profesional del primer nivel tiene la oportunidad de conocer la “evolución natural” de la VD en las distintas fases. Sólo se ha estudiado la punta del iceberg, ese 10 % de las mujeres víctimas de maltrato que se llega a conocer ¿qué pasa con el 90 % restante? ¿Cómo podemos llegar a ellas y ayudarlas a romper su silencio?

 

Cribado

Aunque por el momento no hay suficientes evidencias científicas que permitan aconsejar el cribado sistemático a la población general para el despistaje de maltrato, se aconseja al médico de familia que esté alerta ante situaciones de riesgo, indicios o síntomas de violencia doméstica. La identificación de víctimas de maltrato es una tarea difícil, pues la mujer con frecuencia no está dispuesta a dar voluntariamente información sobre el abuso; por ello el médico y la enfermera, deben estar atentos a los signos de alerta .

Las mujeres que consultan por una agresión física son sólo una pequeña parte de las que sufren violencia. Muchas acudirán a la consulta, quizás con síntomas inespecíficos, consultas reiteradas por motivos banales, quejas somáticas o trastornos psicológicos poco específicos y quizás no lleguemos ni a atisbar el mensaje oculto de esas quejas, que pueden ser la carta de presentación, la llamada de atención ante un problema que la mujer no se atreve a revelar directamente, pero que a la vez nos esta pidiendo ayuda.

A veces estará explorando nuestra actitud, nuestra receptividad, y en función de nuestra respuesta, expondrá o no su problema.

 

Cuestionarios estandarizados para la detección de la violencia doméstica.

Numerosos estudios han utilizado diferentes cuestionarios estructurados para la detección de los malos tratos en consultas prenatales 56,57 , en servicios de urgencias 58 , de salud mental 59 etc. y varias publicaciones han presentado estudios de revisiones sistemáticas de diferentes instrumentos de cribado utilizadas en distintos ámbitos 44,53,60 analizando sensibilidad, especificidad, validez, factibilidad y aceptabilidad.

La aplicación de los cuestionarios utilizados en consultas prenatales (Domestic Abusse Assessment Questionary de Canterino y col. y el Abuse Assessment Screen de Wiist y Mc Farlane) incrementaron el nivel de detección. También el uso de otro cuestionario para la detección de VD en servicios de urgencias, mejoró el diagnóstico en otro estudio 58 .

Sin embargo las revisiones sistemáticas y estudios de series realizados recientemente por Fogarty 60, Ramsay 44 ,Waalen 61 y Carlson 62 , encuentran una gran variabilidad de resultados. Ramsay y otros autores 53 concluyen, que la implementación de programas específicos de cribado no esta justificada, porque aún no hay suficientes evidencias del beneficio y la ausencia de efectos indeseados.

Aunque no existe consenso respecto a la utilización rutinaria de cuestionarios específicos para el cribado de la VD en población general, sí se aconseja incluir preguntas sobre la existencia de maltrato en el curso de la entrevista clínica, que puede ayudar a la detección.

 

¿Cómo ha de ser la entrevista en estos casos?

Algunas normas pueden facilitarnos la realización de la entrevista clínica (Tabla 8):

Tabla 8.- Normas para la entrevista clínica a la mujer ante sospecha de maltrato .

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Ver a la mujer sola, asegurando la confidencialidad

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Utilizar el tiempo necesario para la entrevista

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Observar las actitudes y estado emocional (a través del lenguaje verbal y no verbal)

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Facilitar la expresión de sentimientos

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Mantener una actitud empática, facilitadora de la comunicación, con una escucha activa

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Hacerle sentir que no es culpable de la violencia sufrida

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Expresar claramente que nunca está justificada la violencia en las relaciones humanas

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Abordar directamente el tema de la violencia, con intervenciones facilitadoras

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Creer a la mujer, tomarla en serio, sin poner en duda su interpretación de los hechos, sin emitir juicios, intentando quitar el miedo a la revelación del abuso

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Alertar a la mujer sobre los riesgos que corre

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Respetar a la mujer y aceptar su ritmo y su elección

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Ayudarle a pensar, a ordenar sus ideas y a tomar decisiones

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Registrar con precisión en la historia clínica estos hechos

 

Investigar síntomas de maltrato.-

Los signos y señales que nos alertaran hacia la existencia de maltrato se muestran en la Tabla 9.

Tabla 9.- Signos y señales de alerta de maltrato

Físicos:

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Heridas, huellas de golpes, hematomas, discrepancia entre características y descripción del accidente, localización, demora en la solicitud de atención .

Psíquicos:

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Ansiedad, depresión, confusión, agitación, síndrome de estrés postraumático, intentos de suicidio.

Actitudes y estado emocional:

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Actitudes de la víctima : temor, nerviosismo, ausencia de contacto visual, inquietud, sobresalto al menor ruido, miradas inquietas a la puerta, pasividad, ensimismamiento, tendencia a culpabilizarse y a exculpar a su pareja, reticencia a responder preguntas, o a dejarse explorar, incapacidad para tomar decisiones.

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Estado emocional: tristeza, miedo a morir, ideas suicidas, ansiedad extrema. Si acude el cónyuge debemos explorar también su actitud: excesiva preocupación y control, o bien excesivo desapego y despreocupación intentando banalizar los hechos; debe entrevistarse a los elementos de la pareja por separado.

Otros síntomas:

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Quejas crónicas de mala salud, insomnio, cefaleas, abdominalgias, disfunciones sexuales, consumo abusivo de medicamentos, hiperfrecuentación, absentismo laboral, abortos provocados o espontáneos, etc.

Los trastornos por somatización son una posible consecuencia de la violencia mantenida.

Cuando la paciente sufra un trastorno por ansiedad o depresión, debemos abordar este problema pero ser muy cautos a la hora de prescribir psicofármacos, como tratamiento exclusivo, sobre todo por periodos prolongados, porque a veces pueden mermar su capacidad de reacción y de autodefensa, que le permita salir de la situación. Aquí no se trata de adaptarse a la situación de violencia; y otra razón para ser cautos es el mayor riesgo de adicción a sustancias, en las que puede ver una ayuda para sobrellevar situaciones límite. Los psicofármacos, sobre todo las benzodiacepinas pueden favorecer un enmascaramiento del problema.

Ante estos signos o síntomas podemos formular preguntas facilitadoras, que han de ser graduales y en función de la respuesta, continuar.

 

Preguntas facilitadoras:

Le veo preocupada.

¿Cómo van las cosas en su familia?

¿Tiene algún problema con su esposo o con los hijos?

Esperar respuesta.

¿Siente que no le tratan bien en casa?

¿Ha sufrido alguna vez malos tratos?

¿Se siente segura?

¿Ha sentido miedo?

¿Ha sido violentada o agredida físicamente, sexualmente?

¿Controla sus salidas?

¿Le controla el dinero?

¿Le ha amenazado alguna vez?

¿Tiene armas en casa?

¿Ha contado su problema a algún familiar o amigo?

 

Prevención terciaria

Si se llega al diagnóstico , es decir al conocimiento de la existencia de una situación de maltrato, es preciso hacer una valoración inicial de la situación de riesgo inmediato: riesgo vital por las lesiones, riesgo potencial de homicidio o de nuevas agresiones y riesgo de suicidio.

Valorar si se trata de una situación aguda o crónica y establecer un plan de actuación (teniendo en cuenta la opinión de la mujer, la situación de los hijos, los apoyos con los que cuenta) para lo cual hoy disponemos de recursos, que en general el trabajador social puede poner en marcha, bien directamente o a través del teléfono permanente de atención a mujeres maltratadas en distintas instituciones: centros de emergencia, SAM (servicio de atención a la mujer de la policía nacional), EMUMES (equipo de mujer y menores de la comandancia de la guardia civil), HOT Lines del Instituto de la mujer, Asociación de asistencia a víctimas de malos tratos y agresiones sexuales, etc.

Si se ha detectado maltrato en la mujer y ésta tiene hijos, debemos contactar con el pediatra e informarle, por el riesgo potencial de los hijos, tanto por ser testigo de la violencia como por la posibilidad de ser también víctimas.

Debe haber una buena coordinación entre pediatra y médico de familia, ya que en muchas ocasiones a través del pediatra podemos detectar malos tratos no solo al niño sino también a la mujer. El maltrato debe sospecharse cuando se observe negligencia, abandono o maltrato en el niño y conductas inapropiadas hacia la madre (sobreprotección o agresividad).

Las actuaciones a realizar están basadas en su mayoría en el protocolo sanitario del Servicio Interterritorial para la actuación ante los malos tratos y en otras guías de actuación ante la VD 63-66 que se resumen en la tabla 10 y en el algoritmo de actuación.

 

Actuación con los hijos

La entrevista debe realizarla el profesional que mejor conozca y en quien tenga más confianza el niño ( generalmente el pediatra).

Normas de actuación:

En la medida de lo posible crear una atmósfera de confianza y seguridad:

  • Ayudar a verbalizar sus emociones : miedo, culpabilidad, cólera, tristeza ambivalencia..
  • Decirle que él no es culpable de los problemas familiares.
  • Evaluar el grado de aislamiento del niño y su red social.
  • Enseñarles a poner en práctica mecanismos de autoprotección . (Identificar situación de riesgo de agresión, instruirle sobre como actuar, saber a que teléfono tiene que llamar, o a quien pedir ayuda y cuando, etc.).
  • Comprobar si el niño tiene comportamientos autodestructivos.
  • Si hay sospecha de agresión al niño: actuar según protocolo de maltrato infantil.
  • Siempre se debe informar al pediatra para su seguimiento en el programa del niño en situación de riesgo, determinando si precisa aumentar la frecuencia de las visitas de seguimiento en el programa del niño o la intervención de otros profesionales (psicólogos) o instituciones (equipos psicopedagógicos) si fuera preciso.

 

Actuación con el agresor

Con frecuencia el agresor comparte médico con la víctima y como médicos no debemos eludir la actuación con el agresor.

La entrevista con el maltratador no es fácil para cualquier profesional de la salud, pero las recomendaciones que siguen pueden servir de orientación y ayuda.

Normas de actuación para la entrevista con el agresor:

  • Hablar con un tono calmado y seguro, sin juzgar.
  • Identificar comportamientos inaceptables y no dejarse intimidar.
  • Abordar el problema hablando francamente.
  • Permitirle reconocer sus comportamientos violentos y hacerse responsable de sus actos.
  • Ofrecer tratamiento si tiene problemas de alcoholismo.
  • Si tiene problemas psicológicos, toxicomanías o problemas psiquiátricos: ofertar servicios especializados.
  • No presumir una rehabilitación espontánea (aunque se confiese avergonzado y arrepentido).
  • No dar nunca la dirección de la casa de acogida de su esposa.

El tratamiento global de la violencia doméstica debe incluir además de la atención a la víctima, también a los hijos y a la pareja o esposo maltratador. Sabemos que un 30 % de las mujeres maltratadas continua viviendo con su agresor. Tratar sólo a la víctima, no sería suficiente. Tratar y hacer un seguimiento al maltratador puede ayudar a romper el ciclo de la violencia en la familia. En muchos casos la mujer se separará del marido violento, pero con frecuencia este, formará una nueva pareja en la que con mucha probabilidad se reproducirá la situación anterior. Las intervenciones con el agresor se orientarán por un lado hacia el repudio social a las conductas maltratantes y al cumplimiento de las medidas punitivas establecidas por la ley y por otro con las intervenciones psicosociales orientadas a la rehabilitación y reinserción social; los programas de rehabilitación de los agresores intentan conseguir que asuman su responsabilidad y el cambio de conducta, y serán complementarios pero nunca sustitutivos de las medidas penales .

Existe controversia y gran escepticismo respecto a las posibilidades rehabilitadoras de los hombres maltratadores; las experiencias que se conocen tanto en Europa (13 de los 15 países miembros tiene algún programa de rehabilitación), como en EEUU, no son muy alentadoras, pero hemos de tener en cuenta que estas intervenciones (terapias cognitivo-conductuales) se hacen en hombres generalmente convictos de delitos graves, por orden judicial ( no de forma voluntaria) casi siempre y con alto índice de abandonos de la terapia 67,68,69 .

 

Tabla 10.- Actuación del profesional de atención primaria ante la VD

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Identificar situaciones de riesgo o especial vulnerabilidad

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Descifrar signos de malos tratos a través de indicios

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Establecer un diagnóstico lo más pronto posible, con un examen físico y una valoración psicológica

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Identificar trastornos psicopatológicos de la víctima y el agresor

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Identificar las lesiones corporales

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Evaluar la magnitud del maltrato, valorando gravedad de las lesiones, riesgo autolítico, y el grado de peligrosidad o riesgos de nueva agresión

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Establecer un plan de actuación integral y coordinado

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Enviar si fuera preciso a servicios especializados

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Hacer parte de lesiones y remitir al juez

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Contactar con el Trabajador Social y servicios sociales

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Informar de los pasos legales cuando se haya de formalizar una denuncia

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Informar / buscar estrategia de protección y un plan de salida cuando exista riesgo físico

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Registrar los hechos en la historia clínica

Puede ser necesaria la intervención de atención especializada así como la intervención del forense, dependiendo del tipo y gravedad de las lesiones. En todas las agresiones sexuales debemos enviar al hospital para valoración ginecológica y forense; en otros tipos de maltrato se enviará cuando la situación clínica de la paciente lo aconseje. Nuestra actuación ante los casos de hecho está mas clara y de alguna forma sería poner en práctica el protocolo de actuación aprobado por el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud 63 , u otros similares que ya tienen en marcha varias Comunidades Autónomas, así como algunas guías publicadas en otros países 64-66 .

Recientemente ha sido publicada en nuestro país la Ley de modificación del código penal y de la ley de enjuiciamiento criminal, que contempla el castigo de la violencia física y psíquica con algunas medidas importantes como la separación física del agresor de la mujer cuando hay riesgo y la prohibición de aproximación a la víctima, la actuación pericial de los médicos forenses, y la emisión de un informe que recoja la valoración de daños físicos y psíquicos así como la tipificación como delito de la violencia psíquica 70 .

RECOMENDACIONES DEL PAPPS

Tabla 11.- Recomendaciones básicas para los profesionales de Atención Primaria

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Estar alerta ante la posibilidad de maltrato.

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Identificar personas en riesgo.

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Identificar situaciones de riesgo y mayor vulnerabilidad.

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Estar alerta ante demandas que pueden ser una petición de ayuda no expresa.

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Una vez diagnosticado el maltrato poner en marcha estrategias de actuación con la víctima, con los hijos y con el agresor.

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Identificación de trastornos psicopatológicos en la víctima y en el agresor.

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Coordinar nuestra actuación con el trabajador social, los servicios especializados y el pediatra si fuera preciso, e informar sobre la red social disponible.

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Realizar el informe médico legal si procede.

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Registrar los hechos en la historia y en la hoja de problemas.

 

Tabla 12.- Recomendaciones para la administración sanitaria:

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Facilitar a los profesionales actividades de formación para mejorar el abordaje profesional de la violencia doméstica.

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Garantizar las condiciones estructurales y organizativas (tiempo, número de pacientes, confidencialidad, etc.) que faciliten el abordaje del problema a través de la entrevista.

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Incluir en los currículos de pregrado y en los programas postgrado de los profesionales sanitarios la enseñanza de la VD como problema de salud.

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Implantar un sistema de registro de casos de VD en los servicios sanitarios.

 

Somos conscientes de que hablar de prevención “global” de la violencia doméstica pueda parecer pretencioso por las dificultades objetivas que entraña, ya que como hemos dicho para prevenir la VD hay que afrontar las causas estructurales y sociales que sustentan las desigualdades de género, sociales, económicas y políticas ancladas en la estructura de nuestra sociedad, pero no por ello inamovibles. En éste contexto los sanitarios solo somos un pequeño eslabón de la gran cadena necesaria para abordar eficazmente el problema de la VD, pero eso no nos exime de la parte de responsabilidad que nos concierne como sanitarios, siendo sensibles al problema y asumiendo nuestro papel en la detección, en el tratamiento y apoyo a las víctimas.

En el abordaje de la VD es especialmente importante saber que es un problema multidimensional y que nuestra actuación solo será efectiva si trabajamos en coordinación con los muchos profesionales e instituciones que tienen un papel en el problema.

Tampoco podemos olvidar que la prevención debe asentar en el desarrollo comunitario que favorezca los cambios en actitudes, valores y comportamientos respecto al lugar igualitario de mujeres y hombres en la sociedad y sabemos que esto supone un largo camino a recorrer. Muchas experiencias en todo el mundo están en marcha, que es preciso analizar, y muchos campos en los que investigar aun, pero en las dos ultimas décadas se ha despertado la “conciencia de problema” , se han marcado líneas de actuación y se han dado pasos inimaginables hace tan solo unos pocos años

QUE NOS PERMITEN ALBERGAR ESPERANZA DE IGUALDAD PARA MUJERES DE GENERACIONES FUTURAS.

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