0. Resumen ejecutivo

Introducción

1. La cirugía es la única razón de admisión para muchos pacientes que ingresan en el hospital tanto en España como en los países occidentales desarrollados. Durante 2005 se realizaron 4.221.922 actos quirúrgicos en los hospitales españoles. La frecuentación quirúrgica en España fue, en 2005, de 95,7 por mil habitantes, siendo de 49,6 por mil habitantes para las intervenciones quirúrgicas con hospitalización, y de 22,7 por mil habitantes para las intervenciones de Cirugía Mayor Ambulatoria (en adelante, (CMA)).

2. En el conjunto del estado existe una dotación de 3.686 quirófanos, situados prácticamente en su totalidad en hospitales generales y de agudos (3.651 quirófanos). La dotación de quirófanos es en España de 84 quirófanos por millón de habitantes.

3. El Documento de Estándares y Recomendaciones sobre Bloque Quirúrgico ((BQ)) no tiene un carácter normativo, en el sentido de establecer unos requisitos mínimos o estándares para la autorización de la apertura y/o el funcionamiento de estas unidades, o su acreditación.

4. El (BQ) se define, desde el punto de vista estructural, como el espacio en el que se agrupan todos los quirófanos, con los equipamientos y características necesarios para llevar a cabo todos los procedimientos quirúrgicos previstos. El (BQ) comprende los locales donde se desarrolla el proceso asistencial del procedimiento quirúrgico (quirófano y unidad de recuperación postanestésica) y los locales de soporte que precisa

5. Desde la perspectiva organizativa el (BQ) se define como: una organización de profesionales sanitarios, que ofrece asistencia multidisciplinar a procesos asistenciales mediante cirugía, en un espacio funcional específico donde se agrupan quirófanos con los apoyos e instalaciones necesarios, y que cumple unos requisitos funcionales, estructurales y organizativos, de forma que garantiza las condiciones adecuadas de calidad y seguridad para realizar esta actividad.

6. La Agencia de Calidad del Ministerio de Sanidad y Política Social ha elaborado recientemente los estándares y recomendaciones para las unidades de (CMA). Se recomienda que, si las condiciones estructurales, de volumen de actividad y de organización y gestión (incluyendo la gestión de personal) del centro lo permiten, se diferencie el (BQ) de la unidad de (CMA) del (BQ) general (unidades de (CMA) "autónomas"

7. Dentro del concepto (BQ) no se incluye la cirugía menor, realizada en consulta (office-based surgery) o en salas de curas; tampoco los gabinetes de endoscopias; o las salas de hemodinámica / electrofisiología

8. El (BQ) es una unidad intermedia que presta servicio a los servicios clínicos finales (aquellos que dan de alta al paciente), los cuales generalmente se corresponden con los servicios o unidades de especialidades quirúrgicas. En términos de contabilidad de costes, la unidad (BQ) imputa costes (factura) a las unidades finales

9. Tanto la administración general del estado como la totalidad de comunidades autónomas disponen de normas relativas a la autorización y registro de centros sanitarios.

Derechos y garantías de los pacientes

10. Desde la llegada del enfermo al (BQ) se garantizará: el respeto a su intimidad; un trato humano; apoyo psicológico; e información de cada acción que se realice durante el proceso quirúrgico.

11. La información de acogida (folleto, tríptico) se recomienda que incluya, al menos, una descripción de las diferentes fases por las que va a pasar el paciente y advertencias o consejos especiales. La inclusión de fotografías del (BQ), puede ayudar a la comprensión del proceso asistencial.

12. En el marco quirúrgico, el documento de consentimiento informado abordará de forma específica los aspectos relativos al acto quirúrgico y el tipo de régimen asistencial (ambulatorio/ingreso), incluyendo unos apartados mínimos de información.

Seguridad del paciente

13. El trabajar con procesos definidos y con evaluación continua del cumplimiento de los mismos, es una garantía de seguridad. Este registro continuo, de forma ordenada y secuencial asegura poder disponer de la trazabilidad de los procesos, permite identificar las incidencias y así mismo disponer de una capacidad de mejora continua.

14. Los efectos adversos relacionados con el proceso quirúrgico representan el 40% de todos los efectos adversos informados en los hospitales. Las buenas prácticas en términos de seguridad del paciente requieren una organización orientada a la gestión del riesgo.

15. La OMS ha desarrollado un manual para la implantación del listado de comprobación de la seguridad en cirugía (Surgical Safety Checklist), que ha sido adoptado por la Asociación Española de Cirujanos.

16. Una comunicación eficaz en toda la organización es un elemento relevante para garantizar la seguridad en el quirófano. La cultura organizativa debe hacer énfasis en el trabajo en equipo sustituyendo la relación jerárquica por la del liderazgo.

17. Para ayudar a los hospitales a reducir las equivocaciones de paciente, área o procedimientos equivocados, la Joint Commission ha creado un protocolo universal, que está integrado por los siguientes componentes: 1. Realizar un proceso de verificación preoperatorio; 2. Marcar el área de incisión / intervención para identificarla de forma inequívoca; y 3. Realizar un proceso de verificación inmediatamente antes de comenzar el procedimiento. La National Patient Safety Agency y el Royal College of Surgeons of England recomiendan el marcado preoperatorio para indicar claramente el área quirúrgica para procedimientos quirúrgicos programados.

18. La infección de localización quirúrgica representa el 14% de las infecciones nosocomiales. Su prevención comporta una estrategia basada en implementar unos principios higiénicos básicos para evitar la transmisión de microorganismos. El National Institute for Clinical Excellence (NICE) ha publicado recientemente una guía para la prevención de la infección de localización quirúrgica

19. La evidencia reciente demuestra que el lavado sin cepillado puede ser tan o más eficaz que el lavado con cepillado tradicional. El Ministerio de Sanidad y Política Social ha elaborado una publicación en la que se resumen las directrices de la OMS sobre higiene de manos en la atención sanitaria.

20. En relación con los factores ambientales, los elementos más relevantes son: calidad del aire y ventilación, limpieza del quirófano, limpieza del equipamiento, y limpieza de la ropa. La presurización del área de (BQ) debe garantizar que el movimiento del aire se dirige desde los espacios más limpios a los menos limpios.

21. Varios estudios han demostrado que la tasa de infección es inferior en pacientes que no han sido rasurados. Cuando una organización elabora una política sobre la eliminación del vello, debe considerar este procedimiento solo cuando sea necesario. No deben utilizarse cuchillas de afeitar, que deberían eliminarse en todo centro sanitario.

22. Los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) han publicado unas directrices para prevenir la infección nosocomial. La eficacia del uso de antibióticos descansa en tres factores críticos: 1. La adecuada selección del antibiótico; 2. El momento adecuado para la primera dosis, que debe suministrarse no más de 30-60 minutos antes de la incisión quirúrgica, y 3. El momento adecuado para suspender la profilaxis, que deberá estar también contemplado en el protocolo.

23. NICE ha publicado recientemente una guía de prevención del trombosis venosa profunda que recomienda, para aquellos pacientes con factores de riesgo, medidas de prevención mecánica combinada con heparina de bajo peso molecular. Se debe disponer de un protocolo de manejo perioperatorio de los fármacos antiagregantes y anticoagulantes, pues es uno de los problemas que más incidentes causa y que es causa frecuente de cancelaciones de la cirugía.

24. Para prevenir errores de medicación se debe utilizar al menos dos métodos de identificación del paciente (ninguno de ellos el número de habitación) cuando se administran medicamentos o se provee cualquier otro tratamiento o procedimiento.

25. Se debe asegurar que los medicamentos son almacenados de forma adecuada y segura. Identificar y, anualmente como mínimo, revisar la lista de medicamentos cuyo nombre o apariencia pueden confundirse y desarrollar acciones para prevenir la confusión en el uso de los mismos (es aconsejable para estos casos utilizar formas distintas en el envasado).

26. Se debe evitar el almacenamiento de soluciones hiper o hipotónicas o con potasio en el (BQ). Estas soluciones deben estar centralizadas en el Servicio o unidad de Farmacia y solicitarse únicamente para su utilización individual.

27. Se recomienda disponer de buenas prácticas para el recuento de gasas, agujas e instrumentos. Los pacientes con mayor riesgo de retención de cuerpos extraños son: quienes experimentan cirugía de urgencia, quienes sufren una alteración no planificada en el procedimiento quirúrgico y los que tienen un elevado índice de masa corporal (IMC) (un 10% por cada unidad de incremento del IMC).

28. En los (BQ), la gestión del riesgo debe ser supervisada y coordinada por un grupo de gestión del propio (BQ), presidido por un facultativo "senior" y con una representación multidisciplinar, que debe reunirse periódicamente. El proceso de gestión del riesgo debe estar por escrito, incluyendo los eventos centinela de obligado conocimiento y revisión, debiéndose fomentar el entrenamiento multidisciplinar en gestión del riesgo.

29. Los pacientes deben tener un papel activo en la mejora de su seguridad, informándose e implicándose en sus cuidados, y tomando parte activa en las decisiones sobre su tratamiento.

30. Los centros sanitarios en donde existan (BQ) tendrán implantado un plan de autoprotección, que establecerá la organización de los medios humanos y materiales disponibles para la prevención de los riesgos.

Organización y gestión

31. El (BQ) debe situarse en la proximidad física de la unidad de cuidados críticos, ser fácilmente accesible desde el servicio urgencias y las unidades de hospitalización polivalente asignadas a especialidades quirúrgicas, y con una adecuada comunicación -que puede ser telemática; tubo neumático; etc.- con anatomía patológica, diagnóstico por la imagen y laboratorios.

32. Se debe maximizar la polivalencia de los quirófanos. Se recomienda que, en general, no se asignen quirófanos por especialidad, distribuyendo las sesiones quirúrgicas en función de los criterios de programación.

33. La segregación de circulaciones no reduce el riesgo de infección, justificándose en ocasiones por razones de organización interna, de facilitar la disciplina del personal, distribución de los tráficos internos de la unidad, cumplimiento de la normativa de protección contra incendios o la simple costumbre. Los diseños con un único pasillo de circulación para los distintos tráficos de la unidad (pacientes, personal, material estéril y material usado) son soluciones contrastadas y con altos índices de satisfacción, que no fomentan errores o ambigüedades de funcionamiento, aunque requieren una formación y una disciplina del personal de la unidad, exigibles para cualquier otro diseño.

34. Las personas, cuando se mueven, son las principales fuentes de microorganismos. Se reduce la carga bacteriana disminuyendo el número de personas y sus movimientos, así como asegurando un adecuado flujo y renovación de aire.

35. Se debe restringir el acceso a las diversas áreas del (BQ) y segregar los elementos de tráfico dentro del (BQ): zonas de acceso general, zonas de acceso limitado, zonas de acceso restringido y zonas operatorias.

36. El paciente que accede al (BQ) puede proceder de su domicilio, del servicio de urgencias o de la sala de hospitalización. Es aconsejable programar la actividad quirúrgica de forma adecuada para evitar esperas innecesarias, especialmente al paciente quirúrgico procedente de su domicilio, que debe disponer de un espacio diseñado de forma específica para la espera.

37. En el área de preparación prequirúrgica se seguirá un protocolo de recepción de pacientes que incluya la comprobación de la identidad del paciente (pulsera identificativa con los datos del paciente, diagnóstico y procedimiento quirúrgico) y la revisión de la historia clínica completa y pruebas complementarias.

38. Todos los pacientes que hayan sufrido un procedimiento anestésico deberán tener planificado previamente por parte del anestesiólogo: 1. El área de destino más probable tras la intervención; y 2. El protocolo específico de recuperación anestésica.

39. Es importante que cada paciente sea trasladado a la unidad en la que pueda recibir el nivel de cuidados adecuado a su situación y a la intervención realizada, para evitar traslados posteriores y para que una estancia más prolongada de lo previsto en una unidad no impida el acceso a la misma de otros pacientes y sea motivo de suspensiones de cirugía.

40. El anestesiólogo, indicará el alta del paciente cuando este cumpla los criterios definidos en el protocolo de la Unidad de Recuperación Post- Anestésica (URPA), que deberá tener en consideración las características del centro. El horario de funcionamiento de la URPA se ajustará a las características específicas del (BQ), de acuerdo con el número de pacientes a atender, su distribución horaria y necesidad de cuidados, evitando que la ocupación de la URPA bloquee la entrada y salida de pacientes del (BQ). Como regla general el paciente no debe permanecer en el nivel de cuidados de la URPA más de 6 horas; si precisa más tiempo valorar si requiere un nivel de cuidados intensivos.

41. Las unidades de cuidados críticos (UCC) deben tener protocolos de admisión y alta, consensuados, para prevenir el bloqueo de camas. Debe preverse un sistema de reserva para los ingresos programados, aunque se debe comprobar la disponibilidad de camas antes de proceder a la cirugía programada.

42. Se debe procurar la máxima utilización del (BQ). Un objetivo razonable para la utilización de los quirófanos programados podría ser de, al menos, 10 horas todos los días laborables y 7 horas los viernes, lo que permitiría una utilización de 47 horas por quirófano y semana.

43. Se debe maximizar la polivalencia de los quirófanos. Se recomienda que, en general, no se asignen quirófanos por especialidad, distribuyendo las sesiones quirúrgicas en función de los criterios de programación que se establezcan.

44. Los centros con (BQ) deberían conocer los tiempos medios de la mayoría de sus procedimientos quirúrgicos y disponer de la información adecuada para establecer una buena gestión de su programación quirúrgica.

45. La tasa de cancelaciones puede reducirse utilizando un adecuado protocolo preoperatorio, desarrollando una gestión integral del proceso, incorporando a todas las partes implicadas en el mismo, y dotando de un área de preparación preoperatoria para ingresos el mismo día de la cirugía.

46. La National Enquiry into Patient Outcome and Death (NCEPOD) ha publicado varios informes demostrando que existe un mayor riesgo de muertes perioperatorias si los pacientes habían sido intervenidos por la noche (a partir de las 21:00 horas), recomendando -si es posible- diferir la cirugía para realizarla dentro de las primeras 24 horas (cirugía urgente).

47. El Royal College of Surgeons of England ha propuesto una mayor centralización de los servicios de urgencia quirúrgicos, con mayor cobertura poblacional, y hacer factible la disponibilidad de un servicio de referencia para las urgencias con quirófanos dedicados las 24 horas a operaciones de urgencia.

48. El 80% de las urgencias quirúrgicas pueden ser atendidas durante el día laboral normal, siempre que se provea de sesiones quirúrgicas especialmente dedicadas a esta actividad, adecuadamente dotadas de recursos humanos y de equipamiento.

49. Se recomienda realizar en las primeras 24-36 horas las intervenciones de cirugía traumatológica en pacientes ancianos, no debiendo demorarse por causas que no sean clínicas.

50. El (BQ) es una unidad de gestión intermedia que provee servicios (el procedimiento quirúrgico) a los servicios finales, generalmente las especialidades quirúrgicas. En función de las necesidades derivadas del proceso de atención en el (BQ), se recomienda la siguiente organización: coordinador/a médico del (BQ), supervisor/a de enfermería del (BQ) y comité de quirófano.

51. Si el (BQ) se configura como una unidad de gestión, el director del (BQ) debe tener autoridad y responsabilidad sobre el presupuesto, una remuneración adecuada, responder de su gestión y disponer de sistemas adecuados de información y soporte administrativo.

52. Se recomienda que un grupo de trabajo del Sistema Nacional de Salud ((SNS)) elabore las definiciones de aquellos indicadores que, como los tiempos quirúrgicos, permitan la evaluación y comparación entre centros en todo el sistema.

53. Para conseguir un buen rendimiento de los quirófanos es importante que el primer caso del día comience a la hora prevista, que el tiempo entre caso y caso sea mínimo, que la tasa de cancelaciones sea baja, que los errores de programación sean escasos y la programación esté bien ajustada.

Programa funcional

54. Cada (BQ) general deberá definir su programa funcional y estructura organizativa, que requiere un análisis demográfico, estudio de la demanda teórica, análisis de la capacidad de producción, etc.

55. En los procesos de programación funcional y de diseño de una unidad de (BQ), deben considerarse las tendencias y cambios en la demanda de actividad quirúrgica. Durante los últimos años, esta actividad ha experimentado cambios que incluso han derivado determinadas intervenciones que antes se realizaban en un quirófano, llevándolas a otras áreas de diagnóstico y tratamiento con el apoyo de hospitales de día.

56. La agrupación de dos quirófanos por planta en los hospitales monobloques concebida para la conexión directa del bloque con las unidades de hospitalización quirúrgica ha quedado obsoleta hace tiempo, considerándose que un (BQ) general al menos debe disponer de cuatro quirófanos.

57. Se requieren condiciones óptimas de ventilación, humedad (<68%) y temperatura para la comodidad del personal, pero también para evitar condiciones medioambientales que faciliten el crecimiento y la transmisión de microorganismos.

58. Los quirófanos deben mantenerse a una presión positiva con respecto a los pasillos y áreas adyacentes. Se ha sugerido la utilización de flujo laminar de aire como medida adyuvante para reducir el riesgo de infección nosocomial, sin embargo no se ha podido mostrar su utilidad, así como tampoco la del uso de luz ultravioleta.

Instalaciones

59. En los capítulos 6 y 7 se aporta información y recomendaciones en relación con la estructura, funcionalidad e instalaciones del (BQ).

Recursos humanos

60. En los centros deberá existir un registro actualizado de los profesionales sanitarios, cualquiera que sea su vinculación jurídica, la modalidad y lugar de prestación de la asistencia.

61. El profesional sanitario tiene el deber y la obligación de identificarse cuando así sea requerido por el paciente o usuario, indicando su nombre, apellidos, titulación y especialidad, así como su categoría y función, siempre que esta estuviere previamente definida.

Calidad asistencial

62. En base a la información disponible se ha seleccionado un conjunto de indicadores relativos al funcionamiento específico del (BQ): calidad técnica, utilización y calidad percibida.

Criterios de revisión y seguimiento de los estándares y recomendaciones

  • En el futuro inmediato es previsible que se produzcan cambios relevantes en la organización y gestión del (BQ). Se recomienda, por tanto, que se realice una revisión y actualización de estos estándares y recomendaciones en un plazo no superior a diez años, que puede ser inferior si los cambios que se generen hacen preciso modificar aspectos relevantes y/o recomendaciones "fuertes".
  • Del análisis de la normativa que sobre autorización y registro del (BQ) han desarrollado las comunidades autónomas subyace la necesidad de realizar una propuesta de revisión y armonización de estas normas y de su adecuación a los estándares y recomendaciones contenidos en este documento, con objeto de basarlas en la evidencia científica.

    Para la próxima revisión del documento se debería disponer de la siguiente información o trabajos realizados:

  • Tener información sobre la totalidad de altas quirúrgicas codificadas mediante el Conjunto Mínimo Básico de Datos GRD o agrupador que utilice el conjunto del (SNS)), incluyendo las realizadas en el sector privado.
  • Disponer de una taxonomía y glosario de seguridad así como un registro de incidentes para la notificación y evaluación de incidentes aplicable en todo el (SNS).
  • Haber realizado un estudio sobre tiempos quirúrgicos por procesos / procedimientos en el (SNS) que facilite la planificación de los recursos basada en el case-mix, así como permita el benchmarking de cada hospital con el estándar del (SNS).
  • Disponer de una definición común para todo el (SNS) de aquellos datos que, como los tiempos quirúrgicos, permitan la evaluación y comparación entre centros en todo el (SNS).
  • Haber realizado un análisis sistemático de los indicadores de calidad de los (BQ) del (SNS), que comprenda el conjunto de indicadores recomendados.
  • Haber valorado la posibilidad de adoptar una clasificación de la cirugía en relación con la urgencia de su realización más refinada que la actualmente utilizada en España (NCEPOD o similar).
  • La SEDAR propondrá una codificación de los tipos de anestesia que permita la estandarización de los procesos anestésicos para todo el (SNS).

    Versión completa del Bloque quirúrgico: estándares y recomendaciones. Archivo pdf.  Se abrirá en una ventana nueva.

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