1. INTRODUCCIÓN: Marco Teórico y Contextual

Para llegar a establecer estrategias y hacer consideraciones y propuestas de mejora de las actuales iniciativas de formación en promoción y educación para la salud, es necesario partir en primer lugar de un marco teórico, legal y político, que ayude a orientar y definir las acciones dirigidas a la capacitación de los profesionales implicados en esta área de trabajo.


1.1. Promoción y educación para la salud

Conceptos

La promoción de la salud es el proceso que permite a las personas incrementar el control sobre su salud para mejorarla 1 Abarca no solamente las acciones dirigidas directamente a aumentar las habilidades y capacidades de las personas, sino también las dirigidas a modificar las condiciones sociales, ambientales y económicas que tienen impacto en los determinantes de salud. La existencia de un proceso de capacitación (empowerment o empoderamiento) de personas y comunidades puede ser un signo para determinar si una intervención es de promoción de salud o no 2-3 .

La educación para la salud comprende las oportunidades de aprendizaje creadas conscientemente destinadas a mejorar la alfabetización sanitaria que incluye la mejora del conocimiento de la población y el desarrollo de habilidades personales que conduzcan a la mejora de la salud. Es un proceso educativo que tiene como finalidad responsabilizar a los ciudadanos en la defensa de la salud propia y colectiva. Es un instrumento de la promoción de salud y por tanto una función importante de los profesionales sanitarios, sociales y de la educación. Asimismo, la educación para la salud es una parte del proceso asistencial, incluyendo la prevención, el tratamiento y la rehabilitación 4-5 .

La promoción de la salud constituye un escalón más dentro del proceso de atención integral, que viene definido por: la asistencia (primaria y especializada), la prevención (primaria, secundaria y terciaria), la adaptación social a un problema crónico (rehabilitación, cuidados, integración) y finalmente la promoción de la salud (referida a la implicación de los individuos en el desarrollo y disfrute de su salud). En cambio la educación de la salud es un instrumento transversal que afecta a cada uno de los niveles descritos de la atención integral. De esta forma la educación para la salud es un instrumento para la adaptación social, la asistencia, la prevención y la promoción.

En consecuencia este informe se centra en la promoción de la salud, como un nivel necesario de la atención integral, imprescindible para una respuesta eficaz a los problema de salud más relacionales y de origen social. Cuando se refiere a la educación para la salud lo hace considerándola como un instrumento necesario para cada uno de los niveles de atención, también y sobre todo de la promoción de la salud de la que se sirve técnica y metodológicamente

Marco Legal y políticas de promoción de salud

En el contexto legislativo español son claras las referencias a la educación y promoción de salud. La Constitución en el artículo 43 reconoce el derecho a la protección de la salud y establece que los poderes públicos fomentarán la educación sanitaria.

La Ley 14/86 General de Sanidad en su artículo 6º declara que las actuaciones de las Administraciones Públicas sanitarias estarán orientadas: A la promoción de la salud y a promover el interés individual, familiar y social por la salud mediante la adecuada educación sanitaria de la población.

La LOGSE 6 , establece en el artículo 2º que la actividad educativa se dirige a la formación personalizada, que propicie una educación integral en conocimientos, destrezas y valores morales de los alumnos en todos los ámbitos de la vida, personal, familiar, social y profesional. La LOCE 7 incluye objetivos de salud al determinar las capacidades que se desarrollarán en Educación Infantil, Educación Primaria y Secundaria Obligatoria (artículos 12º, 15º y 22.º).

La Ley 31/95 de 8 de noviembre de Prevención de Riesgos Laborales, que traspone al Derecho español la Directiva 89/391/CEE del Consejo, de 12 de junio de 1989, relativa a la aplicación de medidas para promover la mejora de la seguridad y de la salud de los trabajadores establece un marco de promoción de salud en el lugar de trabajo. En su artículo 2º define los objetivos de la política de prevención de riesgos laborales que están dirigidos a la mejora de las condiciones de trabajo para mejorar la seguridad y salud de los trabajadores mediante las normas reglamentarias y la mejora de la educación en materia preventiva.

Se ha revisado la Cartera de Servicios de Atención Primaria de INSALUD del año 2001 y se han destacado aquellos servicios y normas técnicas que tienen relación con la educación para la salud. De los 38 servicios existentes hay 25 que incluyen aspectos de educación para la salud. Del conjunto de 183 normas definidas en la Cartera de Servicios hay 45 relacionadas con actuaciones de educación para la salud. Dichas Normas se corresponden con actuaciones de información, consejo individual, educación a grupos y educación con centros educativos.

En el marco de la atención primaria el papel de la educación para la salud se considera importante. En la Cartera de Servicios de Atención Primaria de INSALUD 8 , de los 38 servicios existentes hay 25 que incluyen aspectos de educación para la salud. Del conjunto de 183 normas definidas en la Cartera de Servicios hay 45 relacionadas con actuaciones de educación para la salud. Dichas normas se corresponden con actuaciones de información, consejo individual, educación a grupos y educación con centros educativos.

Las políticas de salud tratan de reorientar los servicios sanitarios para responder de forma efectiva a las nuevas necesidades de salud de la sociedad. El papel de la promoción y educación para la salud es fundamental en el desarrollo de dichas políticas.

Un elemento de referencia es la política de Salud 21 9 para la Región Europea de la OMS, que ha definido veintiún objetivos de Salud para todos como marco de desarrollo de las políticas sanitarias de la Región Europea, objetivos que se distribuyen en las áreas descritas en la Tabla 1:

Necesidades e intervenciones en promoción de la salud

La promoción y educación para la salud deben responder de forma coherente a las diferentes necesidades de salud que se plantean en nuestras sociedades desarrolladas. Para abordarlas, tres son las áreas de intervención prioritarias: problemas de salud, estilos de vida y transiciones vitales. Estas áreas de intervención van a condicionar los objetivos y planteamientos de la formación, ya que son necesarios conocimientos, actitudes y habilidades para comprender y abordar estas necesidades en salud y los factores con ellas relacionados. Algunas necesidades de salud y áreas de intervención a afrontar desde la educación y promoción de salud, se describen de manera resumida en la Tabla 2.

Tabla 1. Objetivos de Salud para todos en el siglo XXI

Garantizar la equidad
Mejorar la salud en las transiciones vitales
Prevenir y controlar las enfermedades y accidentes
Desarrollar estrategias de salud intersectoriales
Orientar el sector sanitario hacia resultados de salud
Establecer políticas y mecanismos de gestión del cambio

Tabla 2.Necesidades/áreas de intervención y su enfoque desde la promoción de salud

Necesidades Áreas de intervención Enfoque desde la promoción de salud
Problemas de salud
  • Enfermedades crónicas
  • Discapacidades
  • Derechos y deberes de los pacientes
  • Atención centrada en la calidad de vida salud
  • Educación de los pacientes y afectados centrada en sus expectativas, creencias y valores dirigida a la asunción de decisiones responsables
  • Oferta de recursos y servicios
Estilos de vida
  • Alimentación
  • Actividad física
  • Sexualidad
  • Tabaco y otras drogodependencias
  • Estrés
  • Promover comportamientos saludables
  • Facilitar que las opciones saludables sean las más fáciles de tomar
  • Modelos socioculturales favorables
Transiciones vitales
  • Infancia y adolescencia
  • Inmigración
  • Cuidado de personas dependientes
  • Envejecimiento
  • Favorecer las condiciones para el desarrollo de la identidad personal y el proyecto de vida
  • Oferta de recursos y servicios
  • Modelos socioculturales favorables
  • Desarrollar habilidades personales y sociales: afrontamiento de problemas, manejo de emociones, comunicación...
Estrategias multisectoriales
  • Entornos saludables
  • Escenarios promotores de salud
  • Equidad y desigualdades en salud
  • Facilitar la coordinación intersectorial y el trabajo en red
  • Facilitar el acceso a las personas y grupos en situación de desigualdad

Escenarios y tipos de intervención en promoción y educación para la salud

Los escenarios o ámbitos de intervención identifican los lugares donde distintos grupos de población viven, conviven, acuden, se reúnen y/o trabajan puesto que, para actuar con eficacia, las intervenciones de promoción de salud se deben desarrollar e integrarse en los espacios de sociabilidad más habituales y cotidianos.

Los escenarios más importantes son los servicios sanitarios (atención primaria y especializada, salud mental y otros) y sociales, el medio escolar (Centros de educación infantil, primaria y secundaria, de personas adultas, universidades y otros) y laboral y el ámbito social (entidades sociales, tejido asociativo…).

Los tipos de intervención en promoción y educación para la salud a nivel local figuran en la Tabla 3. A nivel supralocal (regional, de país, europeo…) son necesarias actuaciones de apoyo y referencia para el desarrollo de intervenciones locales. La finalidad de la formación es la capacitación de profesionales de todos los sectores implicados para llevar a cabo los diferentes tipos de intervención en promoción y educación para la salud desde los diferentes escenarios o ámbitos de intervención.

Tabla3. Tipos de intervención en promoción y educación para la salud a nivel de la comunidad local

Consejo y asesoramiento:dirigido a personas que acuden a una consulta profesional para plantear una demanda o buscar solución a determinados problemas. Es una intervención breve realizada, habitualmente, aprovechando una oportunidad en la atención individual.
Educación para la salud individual: serie organizada de consultas educativas programadas que se pactan entre el profesional y el usuario. 
Educación para la salud grupal y/o colectiva: intervenciones programadas dirigidas a un grupo homogéneo de pacientes y/o usuarios con la finalidad de mejorar su competencia para abordar determinado problema o aspecto de salud. También se contemplan las intervenciones dirigidas a colectivos de la comunidad, desarrollando talleres, cursos o sesiones para aumentar su conciencia sobre los factores sociales, políticos y ambientales que influyen sobre la salud.
Información y comunicación: incluye la elaboración y utilización de distintos instrumentos de información (folletos, carteles, murales, cómics, grabaciones, calendarios...) y la participación en los medios de comunicación (prensa, radio, TV, internet) especialmente de carácter local.
Acción y dinamización social: para el desarrollo comunitario, modificación de normas sociales y el trabajo cooperativo en redes, alianzas y plataformas con asociaciones y grupos de distintos tipos.
Medidas de abogacía por la salud en la promoción de salud local: para el desarrollo de estrategias intersectoriales, modificaciones organizativas de los servicios y puesta en marcha de medidas legislativas, económicas y/o técnico-administrativas.

Papel de los profesionales en la promoción y educación para la salud

La práctica de la promoción y educación para la salud exige un reconocimiento y asunción del papel que juegan los diferentes profesionales sociosantarios implicados en su desarrollo, que pasamos a describir a continuación:

  • Desarrollar un rol educativo que le permita analizar necesidades, definir objetivos compartidos, seleccionar las estrategias más adecuadas y realizar el seguimiento y evaluación de los procesos educativos. 

  • Ser capaz de identificar y comprender las necesidades en salud desde una perspectiva biopsicosocial y de salud positiva. 

  • Ser capaz de trabajar en equipo para desarrollar iniciativas de promoción de salud y saber reconocer la complementariedad de la multiprofesionalidad. 

  • Desarrollar capacidades de comunicación en relación con otros profesionales, la comunidad con la que trabaja y con los gestores y directivos de su institución. 

  • Tener capacidad para negociar objetivos y estrategias de promoción de salud, saber tomar decisiones conjuntamente y buscar la implicación y la participación de los colectivos interesados. 

  • Desarrollar un enfoque capacitante, en relación con los usuarios y no profesionales, que facilite el empoderamiento de los grupos y colectivos interesados. 

  • Capacidad para programar intervenciones sostenibles y realistas al contexto social e institucional donde se desarrollan. 

  • Desarrollar una cultura de mejora continua de la promoción de salud integrando los modelos de buena práctica y los sistemas de evaluación en las intervenciones de promoción de salud. 

  • Asesorar y desarrollar la abogacía en favor de la salud tanto a nivel local como institucional. 

  • Capacitarse para el trabajo intersectorial: compartir distintos lenguajes, espacios, organizaciones, puntos de vista distintos y complementarios en programas y planes de corresponsabilidad compartida.

1.2. La promoción de la salud como necesidad estratégica

En las dos últimas décadas del siglo xx se han producido de forma acelerada transformaciones importantes en la estructura y organización familiar, y a las edades tradicionales de atención preferente de infancia y ancianidad, se han añadido los jóvenes y los adultos mayores, con una influencia de género determinante a su vez en términos de cuidados y feminización, relacionados con un incremento de la esperanza de vida.

Especialmente en el sur de Europa se han intensificado los flujos migratorios y se viven con intensidad otros problemas que afectan al resto del mundo, como la globalización y las consecuencias de la situación internacional, con implicación directa para todos en relación con el binomio «seguridad-libertad».

Todo ello constituye un marco cambiante, que lleva consigo también un importante y rápido cambio en los problemas de salud y en las causas de morbimortalidad que registran los análisis epidemiológicos. De estos análisis se obtiene un perfil no solo ya de enfermedades que puedan afectar a cambios importantes de la morbimortalidad, sino también de problemas y situaciones relacionados con la salud y que a su condición de emergentes, se añade la de prevalentes, motivando una gran preocupación social.

Como ejemplo de estos últimos tenemos las adiciones legales, la violencia, los trastornos alimentarios, el suicidio, etc., todos ellos decisivos en las edades juveniles. Otros como la nutrición y el ejercicio físico son hoy la llave de padecimientos como las enfermedades cardiovasculares y la diabetes, de tanta incidencia en los mayores, y que han constituido los contenidos prioritarios para las organizaciones internacionales sanitarias.

Muchos de estos problemas tienen su origen en factores sociales que provocan desigualdades en la salud por razón de género y nivel socioeconómico: por ejemplo la situación que viven núcleos de inmigrantes debido a las condiciones de vida en el país de acogida, a los que se añaden situaciones de prostitución, drogadicción y salud mental sin apoyo familiar.

En la etapa actual podemos hablar entonces de problemas tradicionales, cuya respuesta ha de seguir contemplando como prioridad la asistencia clínica convencional, y de otras situaciones y problemas, que de hecho conducen a enfermedades prevalentes y que tienen como base las relaciones entre las personas y de éstas con su entorno. Las respuestas a estas últimas situaciones exigen una intervención más integral en las que, la prevención que afecta a los hábitos y la promoción de la calidad de vida, son factores esenciales

El primer grupo centrado en las enfermedades, está más relacionado con la labor sanitaria, más vinculada con la visión sectorial de los servicios y cuyo avance hoy se relaciona con la calidad asistencial y la innovación tecnológica. Los otros problemas de salud, más relacionales y de influencia social, precisan de la participación de varios sectores (intersectorial) y como ya hemos comentado exigen un abordaje más integral.

La promoción de la Salud constituye hoy un instrumento imprescindible y una estrategia básica 10 en la respuesta a los problemas y situaciones de salud más relacionales, no sólo por su condición de problema o enfermedad sino por la obtención de un nivel de salud compatible con una buena calidad de vida, con la satisfacción y el disfrute; en definitiva la promoción es una herramienta que hay que incorporar en la atención integral a los problemas de salud. Para ello es necesario además de un cambio de actitudes en los decisores y planificadores de la salud, el consecuente arrastre de políticas y recursos que apuesten realmente por esta opción.

Pero ello tiene que ir seguido de la sensibilización y capacitación técnica correspondiente que haga posible la promoción de la salud de los individuos, la familia, los colectivos sociales y por último las comunidades, para que sean éstos actores por ellos mismos y se responsabilicen en la solución de los problemas, conjuntamente con las organizaciones e instituciones públicas de los distintos sectores implicados.

Nuestra salud dependerá finalmente de nuestra implicación individual y colectiva, de nuestra situación familiar y cultural, así como de nuestra disponibilidad de recursos; además del nivel institucional que asegura la salud pública de los distintos pueblos.

Así la formación en promoción, objeto de este informe, se realiza desde la certeza de desarrollar las capacidades de un instrumento imprescindible en las respuesta a los problemas de salud de nuestra sociedad.

1.3. La formación en promoción de salud

Conceptos y niveles

En relación con la formación en promoción de salud el objetivo 18 de Salud 21 dirigido a desarrollar los recursos humanos para la salud declara que para el año 2010, todos los estados miembros deberán garantizar que los profesionales sanitarios y de otros sectores han adquirido los conocimientos, las actitudes, y las cualificaciones necesarios para proteger y promover la salud.

En esta línea se sitúa el informe técnico presentado en la Conferencia de México de promoción de salud 11 que afirma que una de las estrategias para reorientar los servicios sanitarios con criterios de promoción de salud es “fortalecer el componente de promoción de salud en los programas de formación de recursos humanos, tanto en las instituciones de enseñanza como en la formación continua de los profesionales de la salud”.

Según Springett 12   los requisitos para realizar una intervención de calidad en promoción de salud son: disponer de recursos apropiados, la formación del personal y una cultura de mejora de la calidad en la organización promotora de la iniciativa. Evans 13 y Speller 14 han identificado seis funciones del trabajo de promoción para la salud: planificación estratégica, gestión del programa, seguimiento y evaluación, educación y formación, recursos e información, ayuda y orientación metodológica. Uno de los principios de buena práctica considerados para desarrollar una iniciativa de calidad es disponer de un equipo de trabajo competente y motivado.

La formación es un elemento esencial para el desempeño, correcto y eficaz, de un ejercicio profesional de calidad; sin ella difícilmente se pueden plantear objetivos profesionales para resolver un problema o satisfacer una necesidad. De la misma manera, para el desarrollo de la promoción de salud y la práctica de la educación para la salud, es imprescindible, incluso un condicionante, disponer de una formación suficiente y de calidad, coherente con las funciones y el papel de los profesionales.

El desarrollo profesional de la educación y promoción de salud, exige la adquisición de conocimientos, habilidades y prácticas por parte de todos los titulados universitarios del ámbito de las Ciencias Sociales, especialmente aquellos más relacionados con la salud y la educación, con un enfoque global biopsicosocial. Hemos de tener en cuenta que la formación es un requisito básico para la consecución de cualquier objetivo, por lo que la capacitación profesional se convierte en un condicionante para lograr un sistema sanitario, y también educativo, orientado a la prevención y la promoción de la salud.

El momento y las circunstancias en las que se adquiere la formación vienen a determinar los contenidos de la misma (currícula formativos), así como las instituciones responsables de su desarrollo. Así, se pueden diferenciar 3 niveles de formación:

La formación inicial o pregrado es aquella que se establece para la obtención del correspondiente título (licenciatura o diplomatura) y legítima para el ejercicio profesional. En cuyo caso, los currícula universitarios e itinerarios formativos se han de corresponder con el desarrollo del papel profesional ulterior. La formación de pregrado es competencia de la Universidad.

La formación de postgrado se corresponde con los estudios posteriores a la licenciatura o diplomatura inicial, y su finalidad es adquirir un cierto grado de especialización en una determinada materia o área de trabajo. La formación de postgrado es de carácter académico orientada a la consecución de una titulación y es competencia de la Universidad y Escuelas de Salud Pública.

La formación continuada es aquella formación que sigue un profesional después de finalizar su formación básica y/o especializada y que no tiene como finalidad la obtención de un título o diploma sino mantener o aumentar su competencia profesional. La formación continuada es una parte de la política de recursos humanos de los servicios públicos. Habitualmente las actividades de formación continuada recaen en las estructuras de docencia de las instituciones públicas, así como en sociedades científicas y colegios profesionales entre otros.

En resumen, podemos observar en la Tabla 4 los diferentes niveles de formación, su finalidad e Institución responsable de su desarrollo.

Tabla 4. Niveles, finalidad e institución responsable de la formación

Niveles de formación Finalidad Institución responsable
Inicial o pregrado Capacitación profesional Universidades
Especializada o postgrado Especialización Universidades, Escuelas de Salud Pública y otros
Continuada Actualización y puesta al día Instituciones públicas

Factores condicionantes de la formación

Algunos de los elementos que condicionan el desarrollo de las actuaciones de formación, en promoción y educación para la salud, son 15 :

  • Las concepciones y modelos de la promoción y educación para la salud son aún poco conocidas por profesionales sociosanitarios. Existen confusiones con modelos o enfoques medicopreventivos.

  • Heterogeneidad de la oferta. Un variado abanico de instituciones públicas y privadas diseñan programas de formación en educación y promoción de salud, cuyos diseños, objetivos, contenidos y metodologías son en ocasiones divergentes.

  • La interdisciplinariedad. Existen carencias a la hora de desarrollar modelos formativos que sean interdisciplinarios y concebidos por equipos multidisciplinares.

  • La intersectorialidad. Hoy ya son numerosos los planes integrales y los programas intersectoriales que exigen la formación conjunta de profesionales de distintos sectores para compartir nuevos espacios de intervención común, que exige nuevas capacidades y conocimientos al respecto.

  • La planificación y el diseño de la formación, que no responde en ocasiones a un análisis previo de las necesidades de formación de los destinatarios, sino más bien a la coyuntura del mercado de la formación.

  • La escasez de planes de promoción de salud a medio-largo plazo, que incluyan estrategias de formación estables y duraderas.

  • Los itinerarios formativos de los diferentes colectivos profesionales en promoción y educación para la salud son heterogéneos, y responden, especialmente en las profesiones sanitarias a un modelo de atención sanitaria de carácter biomédico e individual.

  • Dificultades en la articulación entre la teoría y la práctica. Es necesario desarrollar un proceso continuado entre la experiencia, la innovación y el desarrollo de iniciativas en promoción de salud. Aunque existen suficientes modelos de buena práctica, son insuficientemente conocidos.

  • La coordinación entre las instituciones responsables de la formación, de la planificación en salud y de la gestión de los servicios sanitarios es insuficiente. A menudo no existe una integración real de la educación y promoción de salud en la gestión y organización de los centros.

  • Existen dificultades en la comprensión y el análisis de los factores psicosociales y culturales relacionados con los procesos de salud-enfermedad, por parte de los profesionales implicados, así como para la integración de paradigmas cualitativos propios de las ciencias sociales.